贝斯特818

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冠脉搭桥术后和主动脉瓣置换术后房颤、房扑1例

  病情简介

  患者,男,55岁。因“勾当后心悸、气短20天,加重6小时”于2011年1月23日来院。患者20天前受凉后呈隐心悸、气短,勾当后加重,伴咳嗽、咳黄痰、痰中带血丝,不伴晕厥、胸痛。自服倍他乐克25 mg 2次/日,阿莫西林0.5 mg 3次/日,结果欠安。到本地病院医治,思量为“破旧性心梗、心力弱竭、心房颤动(房颤)”,赐与对症医治。6小时前,心慌症状加重,心电图示:心室率190次/分,本地病院来我院进一步诊治。

  既往史:1983年冠心病史,1999年心梗病史,2004年自动脉夹层病史;2006年正在我院行冠脉搭桥及自动脉瓣机器瓣置换术,术后持久口服华法林达标。否定高血压及糖尿病病史,无肝炎、结核及其他流行症史。无药物过敏史,无外伤史。

  体格查抄:T 36℃,R 14次/分,BP 130/80 mm Hg 。神清,平卧位。两肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音。HR 190次/分,律齐,心底战心尖听诊区可听到自动脉瓣金属瓣开睁音。双下肢不肿。

  辅助查抄:血通例:WBC10.43 G/L,NE 75.3%。生化查抄:肝肾功效、电解质战心肌标记物一般。凝血功效查抄:INR 2.08 D-dimer,741 g/L。

  超声心动:自动脉瓣人工置换术后,人工机器瓣功效一般,节段性室壁活动非常,贝斯特818晚期右室舒张功效低落。院外心电图:房颤,心房扑动(房扑)见图1、图2。

  图2 房扑心电图

  病情阐发

  既往冠心病、破旧性下、后壁心梗、冠状动脉搭桥术后;自动脉夹层(A型)、冠状动脉搭桥术后及自动脉瓣置换术后病史;入院前心电图提醒阵发性房扑、房颤,自服倍他乐克;持久口服华法林达标;目前双肺湿啰音,胸片提醒肺淤血较着,心功效差。贝斯特818入院诊断:冠心病,破旧性下壁心肌梗死,冠脉搭桥术后,心功效Ⅳ级,自动脉夹层(A型),自动脉弓置换术后,自动脉瓣置换术后,心律变态,阵发性房扑,阵发性房颤,肺部传染。

  医治方案:予低盐饮食、需要时利尿减轻负荷改功效,嘱卧床歇息,大便滞达,行复查胸片及超声心动图进一步评价心功效。予扩冠、改肌供血、减轻心脏负荷对症医治。利用西地兰、胺碘酮抗心律变态医治,监测其心律变态环境。

  对付房颤/房扑的急性期处置:起首评价血流动力学能否不变、能否有心功效受损、能否有预激分析征、房颤/房扑能否正在48小时内。

  医治目标:节造心室率、转复窦律、抗凝医治。本例患者换瓣术后,持久口服华法林而且达标,房颤/房扑发作时无血流动力学妨碍,能够行药物复律的医治方案。患者有心功效不全的表示,复律药物宜取舍对心功效影响较小的可达龙。使用可达龙后患者转复为窦性心律(图3)。

  住院后医治历程:卧床歇息、吸氧;继续口服华法林抗凝医治;静脉使用硝酸酯类药物改肌供血;赐与罗氏芬抗炎医治;可达龙改为口服,按期复查心电图。可达龙应尽早转换为口服,削减静脉使用给患者带来的不适。

  静脉与口服的转换应留意的问题:可达龙静脉打针液,用于必要倏地反映或口服不答应的环境下;静脉使用的时间越幼,剂量越大,口服的起头剂量越小;静脉用药正常3~4天,留意避免静脉炎,跨越2 mg/ml应选用中脉;能够思量主静脉利用确当天就起头口服;若是患者不具备口服的前提,能够耽误静脉的利用时间。

  医治还必要进一步关心患者的持久预后:是继续持久口服抗心律变态药物?仍是行导管射频溶解医治?目前药物医治的局限性:房扑心室率较难节造,凡是必要较高的药物剂量;以至两种或多种房室结阻滞剂;几项钻研曾经胺碘酮对付房扑患者维持窦性心律的无效性战争安性;医治Ⅰ型房扑,射频溶解优于胺碘酮战其他抗心律变态药物。

  因而慢性医治虽然无效,但难以节造复发,应取舍导管溶解进行根治。大都非峡部依赖性房扑与心房疤痕相关。累及心房的心脏手术如先心病矫正术、二尖瓣手术或心房迷宫术峡部依赖性房扑的常见缘由。该患者既往行心脏瓣膜置换术后产生房扑,思量房扑与心脏手术暗语相关。是行导管溶解医治的顺应证。特别,隐正在可借助三维标测体系指点下进行电心理查抄能够进一步明白房扑的机造,找到折返的环节部位,提高溶解的顺利率。因而,最初该患者行心脏电心理查抄战房颤、房扑射频溶解医治。

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